lunes, 10 de enero de 2011

CONCEPTO. ¿QUÉ ES LA HIPERACTIVIDAD?

2.1 ¿Qué es la hiperactividad?


Prácticamente todos hemos oído y utilizado más de una vez el término hiperactivo, por lo general, como un calificativo más o menos benigno con el que nos hemos referido a aquellos niños que presentaban una actividad motriz por encima de lo normal. Este uso popular del término ha hecho que asociemos al niño hiperactivo con un niño malcriado, travieso o con graves problemas de conducta.

Los profesionales que trabajan dentro del campo de la psicopatología infantil, al utilizar este término, se refieren a un cuadro sintomatológico de base neurológica que puede degenerar en problemas importantes, pero que poco tiene que ver con el niño travieso o malcriado al que nos referíamos y que, sólo en algunos casos, puede ser asociado a problemas de conducta.



2.2 ¿Cómo es entonces un niño hiperactivo?

En realidad, cuando se habla de niño hiperactivo nos referimos a lo que la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual de Diagnóstico Estadístico ha denominado con un nombre más largo y mucho más específico: el DESORDEN POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. El término hiperactivo se utiliza en textos de psicopatología infantil como una abreviatura algo confusa. El déficit de atención con y sin hiperactividad afecta a niños muy diversos. Veamos algunos ejemplos:

Julio:

La primera vez que vi a Julio pululaba sin rumbo por el patio, avanzaba como un torbellino, dando vueltas  y    repartiendo codazos y empujones a todo aquel que pillaba en su camino. Sus quiebros eran tan rápidos e impredecibles que en poco tiempo había tenido contacto, más o menos benigno, con todos los muchachos de su grupo. Seguí observándole durante un rato, recopilando la información que debería aportar al final del día a la dirección del  centro en mi calidad de pedagogo de apoyo. De esta información dependía en gran medida la aceptación de Julio en el centro. Casualmente reparó en mi, me observó durante unos segundos y me devolvió una sonrisa. En los siguientes minutos continuó trotando y volteando siempre alrededor de la puerta donde yo me encontraba. Sonreía abiertamente buscando una respuesta afectiva por mi parte. De la entrevista con la madre supimos que el niño venía de un preescolar masificado ( 40 alumnos por aula), en donde prácticamente a diario una sola  profesora se ocupaba de dos grupos corriendo una mampara y uniendo dos clases. Julio había sido descrito por la profesora como deficiente mental, incapaz de controlarse en el aula y atender lo suficiente como para aprender. Los padres habían acudido al  pediatra quien, durante un año, había sido administrado cierta dosis de tranquilizantes sin mejoría aparente. El niño acabó siendo visto por un equipo psicopedagógico de la Comunidad de Madrid, quien lo remitió, como posible hiperactivo, a nuestro centro de integración. El tiempo de recreo tocó a su fin con el marcador de golpes y empujones indudablemente a favor de Julio. Al llegar al aula, tiró dos sillas en un intento de tomar asiento, y tras descubrir que los asientos no eran fijos, se cambió cinco veces de silla en el período de una hora. La explicación de la ficha que todos debían realizar no atrajo su atención y permaneció entretenido en manosear dos piezas de madera que había cogido de la estantería, en tirar de la coleta a la niña del asiento contiguo, hacer disparos al aire, y deslizarse debajo de  la mesa haciendo correr un coche imaginario.



2.3 Un trastorno diez veces más frecuente en los varones


Se estima que de un 3% a un 5% de los niños menores de 10 años padecen  Déficit de atención con hiperactividad. Esto significa que es más probable que los profesores tengan de uno a tres niños hiperactivos en una misma clase.

Este trastorno es indudablemente más frecuente en los varones que en las niñas en una proporción de 10 a 1. Por cada 10 niños hiperactivos encontramos una niña hiperactiva.

En la actualidad el aspecto más comprensivo del síndrome viene definido por el de tratarse de un déficit en el control inhibitorio del impulso y siguen vigentes las tres interpretaciones, médica, conductual y cognitiva.

Según el DSM-IV el trastorno del déficit de atención con hiperactividad, se caracteriza por “un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad / impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar”, distinguiéndose los tres subtipos siguientes:



a)      Trastorno del déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
Del déficit de atención  TDAH/I.

 Si se satisfacen al menos seis de  los síntomas de inatención, pero no se cumplen al menos otros seis del apartado de hiperactividad / impulsividad, durante los últimos seis meses. El déficit central parece ser la lentitud en el procesamiento de la información, por un estado de alerta y vigilancia inconsistente en particular cuando la información es presentada auditivamente. Respecto a la conducta social los niños con TDAH/I son más pasivos, tienen un comportamiento social limitado, si bien no evidencian problemas de control emocional.

·         No mantiene el mismo grado de compromiso en las tareas que otros niños
·         No puede prestar atención suficiente a los detalles
·         Parece no escuchar
·         No finaliza las tareas
·         Tiene dificultades para organizar las tareas
·         Evita el esfuerzo mental sostenido
·         Pierde objetos
·         Se distrae por estímulos irrelevantes
·         Es  olvidadizo


B) Trastorno del déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo / impulsivo ( TDAH/H-I)

Cuando se cumplen al menos seis criterios de hiperactividad/impulsividad, pero no se observan al menos seis criterios  de inatención durante los últimos seis meses. Es más común en niños preescolares, siendo posiblemente el precursor evolutivo del subtipo combinado. De acuerdo con los datos empíricos más del 80 % de los casos están asociados a problemas de conducta, aunque no difieren significativamente de grupos de comparación normales ni en el nivel de aprendizaje ni en problemas de internalización. Es más, los profesores estiman que dedican más esfuerzo a  su trabajo escolar que los niños con TDAH/C y TDAH/I y que son más felices que los hiperactivos del subtipo combinado.

·         Responde de forma precipitada a las preguntas
·         Tiene dificultades para guardar su turno
·         Interrumpe a otros




C) Trastorno del déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (TDAH/C).

En este caso se satisfacen al menos seis de los criterios de inatención y seis de hiperactividad/impulsividad durante los últimos seis meses. Los problemas centrales se producen en el control inhibitorio, que a su vez afectan negativamente al manejo de los recursos atencionales. Es el subtipo que presenta mayor severidad, al estar afectados tanto al comportamiento como el aprendizaje. Estudios empíricos de nuestro entorno señalan que un 21,4% de estudiantes de 4º y 5º cursos de Primaria con TDAH/C asisten a aulas de educación especial, un 42,4% han repetido ya uno o más cursos, el 48% de ellos experimentan en esos momentos problemas de rendimiento y el 81% necesitan ayuda diariamente para hacer sus deberes escolares. Por consiguiente no es extraño que este subtipo aparezca asociado con un riesgo superior de experimentar dificultades significativas en el ajuste personal y social.

·         Habla en exceso
·         Mueve en exceso manos y pies
·         Abandona su asiento en clase
·         Corre o salta en situaciones inapropiadas
·         Tiene dificultades para jugar tranquilamente
·         Actúa como si estuviese impulsado por un motor



2.4 El efecto “Bola de nieve del déficit de atención con hiperactividad”.

El déficit de atención con hiperactividad, a pesar de tener en su base una sintomatología aparentemente simple ( problemas de atención, impulsividad e hiperactividad motriz), cuando no se subsana con la intervención adecuada, puede generar problemas muy importantes. ¿Cómo sucede esto así?

Para empezar, los problemas de atención, impulsividad y la inquietud motriz, son tres características incompatibles con el buen rendimiento escolar y con el comportamiento que se exige en el contexto escolar. No es de extrañar, por tanto, que si al niño le cuesta rendir y centrarse en clase, su comportamiento resulte del todo inadecuado ( se levanta, no termina las tareas, etc)

Si tenemos en cuenta que el rendimiento escolar es la primera prueba de valía personal que experimenta el niño y que de la aceptación de los compañeros de clase depende que el niño  tenga una buena o mala autoimagen social, comprenderemos las repercusiones que esta sintomatología va teniendo en el desarrollo de su personalidad.

No es extraño, pues, comprobar cómo a medida que avanzan los años, los niños no tratados adecuadamente no sólo acentúan su sintomatología inicial, sino que, además, observan inadaptación escolar, problemas de conducta, autoimagen negativa, una imagen de sí mismos ( autoconcepto) errónea ( se hipervaloran o se infravaloran) y en algunos casos hasta síntomas depresivos.

Debido a este efecto bola de nieve, los problemas derivados de la hiperactividad infantil son tanto más difíciles de encauzar cuanto más pronto se inicia la intervención.

La necesidad de intervenir con  prontitud también ha sido apoyada por los estudios longitudinales realizados en cuanto al pronóstico de los chicos con este problema. Habitualmente, el niño que se muestra hiperactivo durante los primeros años, reduce la hiperactividad motriz durante la adolescencia. Durante un tiempo se creyó que el cuadro de hiperactividad se beneficiaba tanto de la madurez que se afirmaba que en la mitad de los niños hiperactivos desaparecían los síntomas con el paso del tiempo.

En estudios recientes que utilizan criterios diagnósticos más finos, se aprecia, que a pesar del descenso de la hiperactividad motriz durante la adolescencia, otros síntomas se mantienen. La realidad es que sin tratamiento, el déficit de atención perdura después de la adolescencia y los déficits cognitivos derivados de la impulsividad y la falta de estrategias adecuadas de procesamiento de la información se mantienen hasta la edad adulta.

Se ha comprobado que el rendimiento escolar de los niños hiperactivos sigue siendo igualmente pobre tras los años de adolescencia y que, en general, los que siguen los estudios, cursan carreras medias o se sitúan en  puestos profesionales de inferior calidad a la que se esperaría dada su capacidad intelectual.

Un alto porcentaje de los niños hiperactivos mantienen sus problemas de conducta y se observan mayor número de niños con un historial de fracasos y expulsiones escolares. Los que, además, tienen un ambiente social inadecuado, es muy frecuente que adopten conductas predelincuentes, se incorporen a grupos extremistas o marginales o entren en el mundo de las drogas.

Cuando el problema se detecta en los primeros años escolares y el niño recibe la intervención adecuada, un gran grupo de niños y niñas con déficit de atención con o sin hiperactividad solventan el problema sin mayores dificultades.




2.5 La detección


Como hemos comentado en el apartado anterior, uno de los factores de mejor pronóstico de la hiperactividad infantil es la detección precoz y la intervención temprana.

En los niños hiperactivos existe una mayor frecuencia de alteraciones durante el embarazo o parto. Este dato nos puede alertar acerca de posibles  dificultades en este sentido. La observación de la conducta hiperactiva, impulsiva y desatenta en las primeras edades resulta también importante. En los primeros años es difícil constatar el déficit de atención, así que la observación se centra en la hiperactividad motriz y en la impulsividad. En este sentido, cabe decir, que la actividad motriz será un buen predictor de hiperactividad cuando se observa en la edad preescolar, pero no cuando es patente en las primeras semanas de vida. Se ha podido comprobar que el exceso de actividad del bebé en las primeras semanas de vida, no  es un buen predictor de conductas hiperactivas en un futuro. Al parecer, las diferencias individuales en la actividad y reacción a los estímulos ambientales detectadas en el período después del nacimiento no permanecen estables a lo largo del desarrollo (Taylor, 1991. Aunque podemos decir que la mayoría de los niños hiperactivos han sido bebés que se irritan con cierta facilidad ( llorones) y tenían problemas de adaptación a los ritmos de comidas y sueño, otros niños han sido descritos por sus padres como excesivamente tranquilos durante los primeros meses de vida y tremendamente hiperactivos a partir de la puesta en pie y la marcha.

La época en la que resulta más difícil detectar la hiperactividad infantil es, pues el período preescolar. En los años preescolares los niños hiperactivos empiezan a destacar por su inquietud ( mayor que los niños de su edad), su falta de autonomía ( requieren mayor vigilancia y ayuda en las actividades diarias), suelen ser catalogados como desobedientes, suelen dormir poco y despertarse muy temprano, tienen dificultades en las  comidas y falta de conciencia de las normas. Su descontrol y su inmadurez les hace más propensos a sufrir accidentes y a mostrarse irritables y caprichosos. Por lo general se les describe como niños entre inquietos e insoportables, inmaduros, testaduros, temperamentales, inconscientes, entrometidos y con evidentes deseos de ser constantemente el centro de atención tanto de los adultos como de los compañeros de clase. Con frecuencia molestan a los compañeros y pueden no llevarse muy bien con ellos (Ávila y  Polaino Lorente, 1993).

Un niño de estas características no resulta fácil de manejar, lo que a menudo conduce a que los padres se encuentren angustiados y tiendan a adoptar actitudes demasiado protectoras que no siempre son bien vistas por el entorno. En muchos casos, la familia atribuye estos síntomas a inmadurez, a los rasgos familiares, al carácter, a los profesores o a una falta de exigencia por parte de los padres.

Es al inicio de la educación primaria, cuando la permanencia de estos síntomas, unidos a un rendimiento por lo general por debajo de sus posibilidades, empieza a preocupar.

Sin embargo, el colegio no es el único lugar que “descubre” a los niños hiperactivos. Cualquier situación que requiera cierto grado de autocontrol y espera resulta una prueba difícil de superar para estos niños. En los grandes almacenes, la sala de espera del médico, la iglesia, los transportes públicos sobre todo si son de larga duración, y las visitas a casa de amigos o familiares pueden ser un excelente campo de observación de toda clase de conductas inadecuadas.

Por lo general, cuando el profesor comenta las dificultades que provoca en el aula su comportamiento hiperactivo, los padres ya han tenido ocasión de “sufrirlo” en casa y, por lo general, han puesto en práctica todo tipo de estrategias con escasos resultados. Esta situación contribuye a deteriorar la confianza de los padres en sus posibilidades como educadores, a sentirse desorientados, ansiosos y a desarrollar sentimientos de culpa.

Por estos motivos, los problemas escolares del niño hiperactivo dependerán en gran medida de su capacidad intelectual ( que puede compensar, en un principio, muchas de sus dificultades), de la actitud de los padres, de su capacidad de adaptarse a la problemática de su hijo y del asesoramiento de los especialistas.

Con una detección temprana y una intervención eficaz, la problemática del niño hiperactivo resulta relativamente controlable. Por lo general, entre los factores que favorecen una evolución negativa del trastorno se incluyen: la hiperactividad permanente,  el bajo cociente intelectual, las alteraciones de conducta asociadas, la falta de equilibrio mental de los padres y las relaciones escolares y familiares difíciles. Si además de estos síntomas, el niño presenta conductas desafiantes, agresividad, negativismo e hiperactividad durante la infancia, es fácil que le pronóstico incluya delincuencia, agresiones, deficiente rendimiento académico y, en general, una adaptación negativa durante la adolescencia. Este sombrío pronóstico no es, sin embargo, aplicable a todos los casos.

Para tranquilidad de muchos padres, no se han encontrado diferencias en la adaptación social adulta de los niños hiperactivos y normales que tenían el mismo cociente intelectual y la misma procedencia social. No obstante, no hay que olvidar que, incluso en los mejores casos, la falta de tratamiento conduce a una mayor frecuencia de dificultades personales durante la adolescencia.

2.6 Bases neurobiológicas del déficit de atención con hiperactividad

En cuanto a la etiología del déficit de atención con hiperactividad, desde 1971,  se vienen barajando diferentes hipótesis:

* La influencia de la cantidad de plomo en el ambiente. Se han realizado estudios sobre la influencia del plomo en el ambiente, pero no se ha podido demostrar que exista una relación específica con este trastorno.


* El efecto de la dieta. Por el momento no queda claro el mecanismo que relaciona la dieta con el Déficit de Atención con Hiperactividad, pero se sospecha que existe cierta relación entre las alteraciones de comportamientos y la alergia a determinados alimentos. La preocupación se ha centrado en la ingestión de azúcar y la presencia de aditivos en la dieta de escolares y su relación con la hiperactividad infantil. Los resultados de las investigaciones son confusos, pero lo suficientemente interesantes como para que se siga incidiendo en su estudio.

* La existencia de una base neurobiológica. Los estudios neuroanatómicos del sistema nervioso central de los niños hiperactivos realizados con TAC no  aportan datos que apoyen la existencia de una lesión estructural en los niños hiperactivos. Quedan aún por determinar si técnicas de análisis más finas como la resonancia nuclear magnética pueden aportar alguna información más a este respecto (Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997ª). No obstante, la mayor frecuencia de signos neurológicos menores en los niños hiperactivos respecto a los normales y la observación de una sintomatología muy similar de estos niños con aquellas personas que han sufrido lesiones en el lóbulo frontal ( Chelune y col, 1986, y McKay y col. 1985) y la desaparición de la sintomatología  clínica en ratones lesionados en esta zona cuando se les administraban metilfenidato apoyan la sospecha de los especialistas de la existencia de una posible disfunción del lóbulo frontal y en las estructuras diencéfalo-mesenfálicas en los niños con Déficit de Atención con Hiperactividad ( Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997a)

Desde el punto de vista neuroquímico, la respuesta positiva de los niños hiperactivos a los fármacos estimulantes apoya la hipótesis de una deficiencia en la producción regulada de importantes transmisores cerebrales ( la dopamina y la noradrenalina). Esta deficiencia en la liberación de la dopamina y la noradrenalina hace más difícil que el organismo mantenga el umbral de estimulación adecuado de las neuronas. Los niños hiperactivos, por tanto, mantienen un estado de hipervigilancia, es decir, reaccionan de forma más exagerada a estímulos sensoriales que no despertarían semejante reacción en niños no hiperactivos. La medicación produce una mejora inmediata porque el metilfenidato y la dextroanfetamina facilitan la acción de la dopamina y liberan noradrenalina, permitiendo ajustar ese desequilibrio en el umbral de estimulación, lo  que se traduce en una mejoría en la atención y una reducción de la hiperactividad motriz ( Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997ª).

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