TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) DESDE UNA PERSPECTIVA MÉDICA

Joaquin Ibarra Huesa

I. INTRODUCCIÓN.-

            Estamos convencidos de que la patología psicopediátrica está infravalorada en nuestras consultas de Pediatría. Por una parte, porque los problemas psicopediátricos son escasamente formulados como motivo de demanda al pediatra, pero por otro lado, porque este tipo de cuestiones exige un tiempo de dedicación del que muchas veces no se dispone en la consulta, por lo que hay una tendencia a soslayar o a no profundizar en las mismas. Y en tercer lugar, porque debemos reconocer que la formación pediátrica no es habitualmente óptima para afrontar estas patologías, por lo cual,  si el problema preocupa, se deriva a menudo a otros profesionales.

            Otro de los conflictos con que se encuentra el pediatra  frente a los temas psicopediátricos es la divergencia, motivo de confusionismo, para denominar y definir categorías diagnósticas. En los últimos años, la taxonomía de los trastornos mentales tiende a unificarse siguiendo las normas dictadas por la Clasificación Internacional de las Enfermedades, publicada por la OMS, y por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría.

II. HISTORIA .-

Probablemente fue Still, en 1.902, el primero que agrupó el conjunto de síntomas más típicos del proceso que nos ocupa, calificándolo como “defectos en el control moral”, atribuyéndole una etiología predominantemente orgánica, aunque reconociendo algún papel a factores ambientales.

            La pandemia gripal de 1.918 puso de manifiesto que algunos niños afectados por encefalitis como complicación gripal, presentaban un cuadro residual con hiperactividad, impulsividad, labilidad del humor y conductas antisociales.

            Bradley, en 1.937, describe el efecto beneficioso de la bencedrina, una mezcla racémica de dextro y levoanfetamina, sobre la hiperactividad y el aprendizaje.

            En los años cuarenta, Strauss y Lehtinen describieron un grupo de manifestaciones clínicas que incluían hiperactividad, distraibilidad e impulsividad, junto con problemas perceptivos y de aprendizaje, sin un retraso mental global que los justificara, tanto en niños con daño cerebral conocido como sin él, introduciendo el concepto de “daño cerebral mínimo”, término después sustituido por Clemens y Peters, al no encontrar relación entre lesión y clínica, por el de “disfunción cerebral mínima”.

            En 1.965, la 9ª edición de la CIE  introduce el término de “trastorno hipercinético de la niñez”, y en 1.968 la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-II) acuña el “trastorno por déficit de atención”.

            La OMS publicó en 1992 la revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (1), complementada en 1993 con los "Criterios Diagnósticos de Investigación" y la Academia Americana de Psiquiatría publicó en 1994 el DSM-IV (2). En la CIE-10, el llamado“trastorno de la actividad y la atención” se enmarca en el grupo de “trastornos hipercinéticos”, encuadrados a su vez  como categoría diagnóstica dentro de la sección de "Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia", y se describen dos subtipos en función de la presencia o ausencia de trastornos disociales (caracterizados por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador). En el DSM-IV, el denominada “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” se incluye en el grupo de “trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador” incluidos a su vez en la sección de “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia”, y los subtipos se establecen según predomine netamente la inatención, la hiperactividad-impulsividad o la combinación de ambas.

III. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS.-

         La característica esencial del TDAH es un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar, presente en situaciones variadas, con un comienzo precoz (en los primeros siete años), que interfiere en la actividad social, académica o laboral propia del nivel de desarrollo, y que no es atribuible a la presencia de otro trastorno mental.

Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV son casi idénticos, pero mientras la CIE-10 requiere al menos seis síntomas de inatención, tres síntomas de hiperactividad y uno de impulsividad, el DSM-IV requiere seis síntomas de inatención o bien seis síntomas de hiperactividad-impulsividad. En la tabla 1 quedan recogidos los criterios diagnósticos propuestos por el DSM-IV. Desde el punto de vista práctico, la clasificación en subtipos resulta interesante por cuanto permite distinguir los niños con déficit de atención e hiperactividad-impulsividad (la situación más frecuente) de aquellos con predominio neto de la inatención o con predominio aislado de la hiperactividad-impulsividad. Efectivamente, la práctica constata que el déficit de atención sin hiperactividad es una entidad bien definida: son niños que progresan despacio pero no son hiperactivos ni impulsivos, parecen más apáticos, aletargados o soñadores y proclives a sentirse deprimidos o ansiosos, y en general estos niños no se identifican hasta que dejan de cumplir con las expectativas escolares; por el contrario los niños con déficit de atención con hiperactividad son más dispersos, desordenados, ruidosos, irresponsables e inmaduros, y con más problemas de relación con otros niños, siendo identificados a menudo desde los grados preescolares por su conducta perturbadora.

En la mayor parte de las ocasiones el diagnóstico de TDAH se realiza cuando el niño inicia la actividad escolar. La identificación más precoz resulta problemática dado el comportamiento habitualmente inquieto de los niños pequeños y la poca exigencia de atención mantenida en edades preescolares. Sin embargo, de modo retrospectivo, en los niños hiperactivos se encuentran frecuentemente rasgos de “temperamento difícil”: irregularidad de los ritmos biológicos (sueño, alimentación), marcada reactividad, escasa adaptación a los cambios, labilidad emocional, humor negativo, etc.

El diagnóstico de TDAH requiere que las manifestaciones comportamentales se produzcan en múltiples contextos. Es muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfunción en todas partes o permanentemente en una misma situación (3). Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención sostenida o que por ser rutinarias carecen de atractivo, y suelen mejorar en situaciones que supongan para el niño novedad o interés, situaciones de relación uno a uno o cuando obtienen gratificación de tipo inmediato por su comportamiento. Es importante que el pediatra investigue el comportamiento del niño en los distintos medios en que se desenvuelve (familia, escuela, otros ambientes sociales): una alteración del comportamiento iniciada de modo brusco o manifestada en exclusiva en la casa o en el colegio, o de breve duración, es más que probable que se trate de una alteración secundaria a situaciones concretas anómalas de tipo familiar o escolar.

IV. EPIDEMIOLOGÍA.-

            Los trastornos por hiperactividad y déficit de atención figuran entre los problemas crónicos del comportamiento más frecuentes tanto en los niños como en adolescentes. Su prevalencia, se estima en un 3-7 % de los niños en edad escolar (3), lo que representa al menos un estudiante por cada clase. El diagnóstico es netamente más frecuente en varones (3 a 6 veces más que en las niñas), quizás por un infradiagnóstico de determinadas formas clínicas más frecuentes en el sexo femenino como es el subtipo inatento. Parece probable una mayor frecuencia en clases socioeconómicas bajas dada la correlación entre niños con trastorno y antecedentes paternos similares, lo que incapacita a los progenitores para lograr una mejor educación y por ende una mejor remuneración. Los síntomas persisten en la edad adulta al menos en el 50 % de los chicos hiperactivos, siendo frecuentes la desadaptación social, la agresividad, los accidentes y el abuso de sustancias incluido el alcohol (4).

V. CONSIDERACIONES ETIOPATOGÉNICAS.-

            La evidencia de que los lóbulos frontales participan en la fisiopatología de los TDAH viene abalada desde hace años porque la triada sintomática (déficit atencional, hiperactividad, impulsividad) es comparable a la que presentan los pacientes con trastornos del lóbulo frontal (5). Las tomografías por emisión de positrones realizadas a niños y padres de niños con déficit de atención que a su vez presentaron los mismos trastornos en la niñez, revelan una reducción en el metabolismo cerebral de la glucosa especialmente en áreas que participan en la modulación de la atención, la inhibición de respuestas inadecuadas y la preparación de los movimientos voluntarios (6,7), tales como el lóbulo frontal, córtex parietal, striatum y cerebelo.

Los avances en los métodos de neuroimagen ha propiciado los estudios mediante resonancia magnética dirigidos a las áreas presuntamente implicadas en el TDAH, habiéndose encontrado diferencias en el tamaño del núcleo caudado y del cuerpo calloso (8,9,10).

            A nivel neuroquímico parece evidente la relación de los TDAH con una alteración del metabolismo de las catecolaminas. La noradrenalina (NA) y la dopamina (DA) son los dos neurotransmisores de mayor relevancia en la fisiopatología del TDAH. Ambos están implicados en la función atencional y la DA también en la regulación motora.

De hecho, modelos experimentales de hiperactividad motriz desordenada y deterioro de la capacidad de aprendizaje, han sido obtenidos en la rata y en el mono por deplección química del SNC en dopamina, y la acción favorable de algunos estimulantes, como el metilfenidato, que actúan incrementando las concentraciones de dopamina y noradrenalina en la terminal sináptica, sugiere un dismetabolismo dopaminérgico (11). Investigaciones recientes muestran que la dinámica de la noradrenalina también se modifica en los niños con TDAH, no produciéndose el aumento significativo en sus niveles que se produce en los niños normales en el correr de la mañana, adaptándose al ritmo de actividad, sino que, por el contrario, existe una tendencia a la disminución de la excreción de noradrenalina matinal (los valores basales son similares en controles y pacientes), reforzando la tesis de una inadaptación noradrenérgica, y por tanto, simpática (12). Sin un conocimiento todavía exacto que unifique estas alteraciones, sí parece concluirse que existen disfunciones de diferentes neurotransmisores en regiones funcionalmente críticas para el proceso de atención y el control motor.

            Se estima que el TDAH es genético en un 75% de los casos. Los estudios familiares revelan con coherencia la transmisión familiar, es decir, la etiología genética de algunos casos: entre el 20 y 32 % de los parientes de primer grado presentan el mismo trastorno (13), la concordancia en gemelos monocigóticos es del 51 % y en gemelos dicigóticos del 33 % (14), y no se ha encontrado asociación entre hiperactividad de niños adoptados y padres adoptivos. Los genes actualmente conocidos asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que codifican el transportador y receptor de la dopamina y el gen del transportador de la noradrenalina (3).

Sin embargo  la ausencia de antecedentes familiares en otros niños indica que otros factores han de desempeñar un papel etiológico. Efectivamente, síntomas de TDAH se evidencian (15,16,17) en algunos niños con antecedente de exposición intrauterina a  alcohol, nicotina o determinados fármacos (benzodiacepinas, anticonvulsivantes), o con antecedentes de prematuridad o retraso de crecimiento intrauterino, isquemia perinatal, hipoglucemia, encefalitis, traumatismos sobre el córtex prefrontal, etc.

Es motivo de controversia la relación del TDAH con el contenido de la dieta (18,19,20), los niveles altos de plomo (21) y la resistencia periférica a la acción de la hormona tiroidea (22,23,24). Nada de ello ha sido comprobado.

VI. TRASTORNOS ASOCIADOS.-

            Se entiende por comorbilidad los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje que coexisten con el diagnóstico de TDAH. Más del 85% de los pacientes presentan al menos una comorbilidad y aproximadamente el 60% tienen al menos dos comorbilidades. Distintos estudios (25,26,27) señalan que más del 50 % de los niños con TDAH tienen problemas de conducta (trastornos disociales), un 30-50% asocian trastornos del lenguaje o del aprendizaje, y/o tienen deficiencias en la coordinación motora (torpeza en la psicomotricidad fina, inhabilidad para el deporte,…), un 30% presentan ansiedad y trastornos del estado de ánimo (depresión), frecuentemente secundarios a la situación de disconfort familiar, rechazo de los compañeros y baja autoestima. El fracaso escolar, motivado por la inatención pero también por los trastornos asociados, es la situación más común, y dentro del cómputo global de fracasos escolares, el TDAH representa al menos el 20% de los mismos.

VII. EVALUACIÓN.-

A la vista de las numerosas patologías asociadas, trastornos familiares y otros problemas concomitantes, la evaluación de un niño con un probable TDAH debe establecerse desde una perspectiva médica, psicológica, psicosocial y psicoeducativa.

            VII.1. Examen médico.- Debe incluir la observación específica del comportamiento, teniendo en cuenta que sólo el 20 % de los TDAH se muestran francamente hipercinéticos en la consulta. El examen físico será muchas veces anodino pero es necesario para el despistaje de problemas que pudieran manifestarse como un TDAH. La presencia de rasgos dismórficos puede orientar hacia una fragilidad del cromosoma X o un síndrome alcohólico fetal. En el examen neurológico, a veces se encuentran signos que pueden sugerir un patrón de compromiso cerebral. Es obligado el examen de la audición y de la visión aunque los problemas leves de una y otra no deben valorarse como causa del TDAH. La presencia de tics debe ser evaluada como contraindicación para el uso de anfetaminas. Los hallazgos de movimientos estereotipados, contacto visual escaso, aversión a ser tocado y lenguaje desordenado, son compatibles con trastornos generalizados del desarrollo (autismo). La valoración neuromadurativa (motricidad fina y gruesa, lenguaje, etc) puede sugerir la presencia de problemas madurativos coexistentes como retraso motor, retraso del lenguaje u otros trastornos específicos del aprendizaje.

            La valoración objetiva de la atención puede realizarse en la consulta mediante "tareas de desempeño continuo”. Se han diseñado incluso programas computarizados, como el TOVA (Test Of Variables of Attention), pero debe conocerse que sus resultados incluyen un 10% de falsos positivos y aproximadamente el mismo porcentaje de falsos negativos.

           

VII.2. Examen psicológico.- Consiste básicamente en una entrevista al niño para evaluar su salud mental. Aunque a menudo en la consulta individual estos niños se comportan correctamente, pueden deducirse datos valiosos referidos al lenguaje, estado de ánimo, trastorno del pensamiento, relaciones con los padres, con los niños y la escuela, apreciación de sus propias aptitudes y limitaciones, y grado de autoestima. Por otra parte, el examen psicológico respalda el diagnóstico de TDAH o indica que los síntomas son más compatibles con otros diagnósticos de trastornos mentales.

            VII.3. Evaluación psicosocial.- Básicamente destinada a obtener información acerca de la familia y del entorno, a ser posible mediante entrevista a los padres. Dado que el componente genético puede estar presente, el médico debe conocer de antemano que un 25 % de los padres tienen problemas de conducta y comportamiento antisocial, y que problemas emocionales como un ambiente familiar caótico, abusos físicos o sexuales, o problemas psiquiátricos subyacentes, pueden manifestarse como un TDAH. Interesa fijar la edad, trabajo, educación y antecedentes médico-psiquiátricos de cada padre, y además indagar los factores ambientales estresantes (dificultades conyugales, problemas de salud, problemas financieros, etc.) que puedan influir en la percepción de los padres sobre el comportamiento del hijo y en la colaboración necesaria para su tratamiento. Es importante evaluar las opiniones  y atribuciones de los padres respecto a los hijos y la relación existente entre ellos, investigar las causas a las que atribuyen los padres el comportamiento del hijo y a quien atribuyen la responsabilidad por esa conducta (a menudo hay, sobre todo en las madres, sentimientos inapropiados de culpabilidad), y valorar las expectativas, a menudo negativas, por parte de los padres sobre el porvenir y los logros terapeúticos, lo cual repercute sobre los mismos. La entrevista con los padres debe aumentar su motivación y el compromiso para las sucesivas revisiones y recomendaciones de tratamiento.

            VII.4. Evaluación psicoeducacional.- Con la mayor frecuencia es el deficiente rendimiento escolar la causa que conduce a evaluar y diagnosticar a los niños con TDAH. La evaluación psicoeducacional debe valorar en primer lugar el cociente intelectual del niño, las limitaciones de logros escolares por problemas asociados de aprendizaje o del desarrollo del lenguaje, y la conducta del niño en clase. Para valorar la conducta en clase de un modo objetivo son de gran ayuda los registros observacionales, los inventarios de problemas en la escuela y las escalas conductuales para padres y profesores de Conners (28) o los más recientes cuestionarios de Du Paul (3) – ver tablas anexas 3 y 4 -.

VIII. TRATAMIENTO.-

            Básicamente el tratamiento de un niño con TDAH requiere la estrecha colaboración de la familia con el pediatra, el psicólogo y el medio escolar, y eventualmente con otros especialistas (logopeda).

            VIII.1. Promoción del desarrollo normal.- Implica instruir al niño y a la familia acerca del TDAH, estimulando la autoestima del niño y ayudando a normalizar las interacciones entre este y sus padres. Los niños deben comprender como les pueden afectar estos trastornos y su propia capacidad para afrontarlos. Los padres deben comprender que los problemas de su hijo tienen al menos en parte una base biológica, eliminando el sentimiento de culpabilidad, formulando un enfoque positivo para el tratamiento. En este sentido, los grupos asociativos de padres con hijos afectos de TDAH pueden ser interesantes para disminuir los sentimientos de soledad e incomprensión y exponer los tratamientos efectivos y las estrategias para relacionarse con las instituciones (médicas, educativas, etc.). Los padres de niños hiperactivos preguntarán al médico acerca de la actitud más conveniente en su relación con el niño, no saben qué hacer y a menudo se encuentran desbordados por el comportamiento de su hijo desde la edad preescolar. El pediatra/puericultor debe estar preparado para ofrecer las normas elementales que ayuden a los padres a saber como encauzar el problema: es útil entregar por escrito una “guía para padres” (la tabla 2 recoge la guía propia del autor).

VIII.2. Farmacoterapia.- La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha cambiado la posición que mantenía previamente, cuando se decía que la medicación era el último recurso, y desde 1996 dice que la medicación debe ser parte del plan inicial de tratamiento en combinación con intervenciones psicosociales.

Estudios recientes indican que la medicación es más efectiva que el tratamiento no farmacológico en la eliminación del complejo de síntomas a corto plazo (3-7 meses de tratamiento). Sin embargo, no debería usarse sin pruebas claras de que el déficit de atención origina dificultades sociales, conductuales y de aprendizaje, y no debe continuarse si no se observan beneficios claramente definidos (29), planteándola al niño como una ayuda ("como unos anteojos que permiten ver mejor los objetos pero no resuelven el problema"), de modo que los probables éxitos escolares y sociales que obtengan, los atribuyan a sí mismos y no a la medicación.

            Los psicoestimulantes constituyen el tratamiento estrella para los trastornos de atención, resultando efectivos por lo menos en el 75 % de los casos. El metilfenidato, de elección en razón a su perfil farmacológico, es por otra parte el único comercializado en España. Es un potente inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina que bloquea la captura de estas catecolaminas por las terminales de las células nerviosas impidiendo que sean removidas del espacio sináptico. De este modo, la dopamina y noradrenalina extracelulares permanecen activas por más tiempo, aumentando significativamente la densidad de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales.

La dosis usual de metilfenidato (Rubifén® comp.de 5,10 y 20 mg) es de 0,3-0,5 mg/Kg. Habitualmente se comienza por 5 mg por la mañana y 5 mg al mediodía, con una dosis adicional después de la escuela si fuera necesario, pudiendo aumentarse progresivamente hasta obtener la respuesta óptima. Dosis de metilfenidato superiores a 1 mg/Kg generalmente no están justificadas. Teniendo en cuenta que el pico de efectividad se alcanza a las 2-3 horas, debe solicitarse del maestro que las actividades más difíciles se programen para esas horas. La duración del efecto es de unas 4 horas.

Otra formulación, más reciente, de metilfenidato, es la forma de absorción osmótica y acción prolongada (Concerta® comprimidos de 18,27,36 y 54mg). Los estudios clínicos muestran que los efectos se mantienen hasta 12 horas después de la administración por lo que sólo se precisa una dosis diaria (por la mañana). Las tabletas de 18 y 36 mg equivalen aproximadamente a las preparaciones de 5 y 10 mg (3 veces al día) de metilfenidato de acción rápida.

La respuesta al tratamiento con estimulantes no mantiene relación con la concentración sérica del fármaco, por lo cual es conveniente objetivar la respuesta al tratamiento mediante tareas de desempeño continuo en la consulta y el uso de escalas conductuales para padres y profesores antes de comenzar el tratamiento y regularmente a partir de entonces.

            El médico debe familiarizarse con los efectos adversos comunes inducidos por los estimulantes (29,30). Los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos estimulantes son la disminución del apetito, el insomnio, las gastralgias y la cefalea. Aunque ha preocupado la posibilidad de que estos fármacos pudieran dar lugar a una supresión del crecimiento, hay estudios que avalan que ello no ocurre con dosis de metilfenidato de hasta 0,8 mg/Kg durante periodos de tiempo prolongados. De todos modos, es conveniente monitorizar la talla y elegir alternativas en aquellos niños en los que la talla se vea afectada.

La preocupación por los posibles efectos adversos es el motivo por el que a menudo los tratamientos se prescriben librando los fines de semana y las vacaciones escolares, pero en muchos pacientes en los cuales los síntomas no desaparecen en estos periodos, así como en aquellos niños cuya conducta denote de modo importante mala adaptación, los fármacos deben administrarse de modo continuado. Los padres deben ser tranquilizados en el sentido de que la utilización de estimulantes no supone mayor riesgo de abuso de sustancias, sino más bien al contrario por cuanto se reduce la impulsividad y los comportamientos antisociales y mejoran los resultados académicos y la autoestima del niño.

Hay que señalar también que los estimulantes no son la única opción farmacológica, especialmente en algunos niños con trastornos asociados. Así, la desipramina o imipramina (antidepresivos tricíclicos, con efecto inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina) en los casos asociados con ansiedad o depresión, en niños con TDHA y tics comórbidos, o bien en niños que no responden a los estimulantes o presentan efectos secundarios intolerables  al recibir estos fármacos. La clonidina es otra alternativa particularmente útil sobre el componente hiperactivo de los trastornos de atención, pudiendo indicarse en la asociación con comportamiento agresivo o  tics / S. de Gilles de la Tourette. Hay que señalar que han sido descritos casos aislados de muerte súbita asociados al uso de desipramina y también a la combinación de metilfenidato con clonidina, por lo que es preciso sopesar los riesgos y beneficios con los padres.

Recientemente (a finales de 2007) se ha comercializado en España la atomoxetina (Strattera® cápsulas de 5,10,18,25,40 y 60 mg). No es un psicoestimulante, es un fármaco no derivado de las anfetaminas. Es un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina,  lo que mantiene en actividad una cantidad mayor de noradrenalina en los espacios interneuronales del cerebro, que se asocia a la mejora de los síntomas del TDAH (Pliska, 1996). Su administración se inicia con una dosis diaria de aproximadamente 0,5 mg/kg y se aumenta (cada 3 días como mínimo) hasta una dosis diaria de aproximadamente 1,2 mg/kg en una sola dosis diaria por la mañana. No se ha demostrado beneficio adicional para dosis superiores a 1,2 mg/kg/día. En los pacientes que están siendo tratados con atomoxetina debe vigilarse cuidadosamente la aparición o el empeoramiento de actitudes suicidas, hostilidad y labilidad emocional (en un 0’4% de casos puede producir ideaciones suicidas). En los pocos estudios comparativos realizados, no mejora la acción del metilfenidato. Su utilidad se reserva a pacientes que no toleren los estimulantes debido a efectos secundarios específicos (como tics) y para aquellos que tuvieron una respuesta insatisfactoria a los estimulantes. También puede pensarse en Strattera® como el tratamiento de primera línea para las familias que no quieren que su hijo pequeño o adolescente reciba estimulantes.

            En el III Congreso Nacional de TDAH celebrado en Granada este año 2010, la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad, ha redactado unas conclusiones insistiendo en el acceso al tratamiento. Dado el alto precio de los fármacos, se solicita la inclusión de los fármacos indicados en el tratamiento del TDAH en el grupo de aportación reducida de los beneficiarios. Asimismo se pone de manifiesto la necesidad de dotar de mayores medios económicos y humanos a las Unidades de tratamiento psicoterapéutico y psicopedagógico de este trastorno. El pasado día 21 de octubre de 2010 fue aprobada en el Senado la moción sobre el TDAH que, recogiendo las solicitudes referidas, fue presentada por el Grupo Parlamentario Popular.

VIII.3. Tratamiento psicopedagógico.- El replanteamiento del niño en la escuela es un aspecto fundamental (31, 32). La mayoría de los casos podrán tratarse acudiendo a clases normales, aunque preferentemente las clases han de ser de pocos alumnos y tener espacios de estudio aislados para dispersar menos la atención. Un enfoque general puede completarse con:

-          Técnicas de aprendizaje espaciado y estructurado, con ordenación de las materias de acuerdo a las horas de máxima alerta.

-          Ubicar al niño próximo al maestro, y permitirle descargar energía mediante su participación en tareas como borrar la pizarra, repartir libros, "excursiones" autorizadas (al lavabo por ejemplo), o clases extras de gimnasia.

-          Utilizar técnicas conductuales que emplean mapas de estrellas u otros sistemas para refuerzo de conductas analizables (trabajo limpio, terminación de tareas, no moverse del asiento, respuestas correctas que indican atención, etc).

-          Compensar las incapacidades del niño trabajando sus puntos débiles a la vez que se construye sobre sus puntos fuertes. Por ejemplo, en un niño con incapacidades motoras finas pero bien dotado para el lenguaje, el profesor podría llamar al niño para contestar preguntas o discutir en clase pero no le debería pedir que escribiera en la pizarra, puesto que enfocarse en sus debilidades aumentará su frustración.

-          En ocasiones serán necesarias clases adicionales en colaboración con el equipo de educación especial.

-          En niños mayores son muy útiles las técnicas cognitivo-conductuales, practicables también en el domicilio, que requieren una buena colaboración por parte del niño en el intento compartido de resolver su problema:

-       Técnicas de auto-observación: destinadas a que el niño autoevalúe su atención siendo capaz de preguntarse “¿estoy prestando atención?” cada vez que el profesor haga una señal predeterminada.

-       Técnicas de autoinstrucción: destinadas a facilitar la solución reflexiva de los problemas especialmente en niños impulsivos y con deficiencias para resolver problemas. Se establece el orden lógico de razonamiento ante una situación: ¿Cuál es el problema?, ¿cuales son los posibles planes?, ¿cual es el mejor?, ¡aplícalo!, ¿dio resultado? Para ello se requiere establecer las contingencias de comportamiento y actuación de un adulto-modelo o practicar como ejercicio de desempeño de roles.

-       Técnicas de autoevaluación reforzada: consistentes en una evaluación realizada simultáneamente por el niño y el profesor, por ejemplo de 1 a 5 puntos, acerca de una conducta-problema del niño durante la clase (inatención, levantarse de la silla, etc.). Lo esencial es la discusión cuando niño y profesor comparan sus respectivas puntuaciones, explicando los motivos. El niño se premia con un refuerzo si su puntuación es igual o superior a 3, y con un refuerzo extra si además su puntuación coincide con la del profesor.

            VIII.4. Otros tratamientos.- Requerirán tratamiento específico los problemas coexistentes y los trastornos secundarios del estado de ánimo (depresión, baja autoestima). En niños hipercinéticos  que a menudo responden de modo impulsivo y agresivo, es útil el entrenamiento en relajación: las técnicas de relajación y de autoafirmación sobre la capacidad de sobreponerse a las dificultades son un buen entrenamiento para el manejo de la ira.